Un’analisi multidimensionale
1. una prospettiva storica
2. una prospettiva sintomatologica
3. una prospettiva biochimica-neuropsicologica
4. una prospettiva psicologica-sociale
5. una prospettiva filosofico-psicoanalitica
1. L’interpretazione del delirio attraverso i tempi: una prospettiva storica
La demonologia antica anticipa la civiltà greca
Presso gli Ebrei la devianza veniva attribuita alla possessione, opera di spiriti maligni, dopo che Dio nella sua ira aveva privato la persona della sua protezione. Nel vangelo si narra che Gesù abbia curato un posseduto scacciando lo spirito maligno in un branco di porci.
L’esorcismo assume la forma di un elaborato rituale, caratterizzato da preghiere, suoni fragorosi ed intrugli che l’indemoniato doveva bere; talvolta subiva fustigazioni e digiuni per rendere il corpo inospitale al demone.
V° secolo a.C.: Ippocrate e la somatogenesi
Nel V° secolo, Ippocrate respinse la credenza che le malattie fisiche o mentali fossero inviate dagli dei agli uomini come punizione, sostenendo invece che avevano cause puramente naturali. Considerava il cervello l’organo della coscienza, dell’intelletto, delle emozioni e riteneva pertanto che pensiero e comportamento fossero il risultato di un substrato fisiologico. È considerato dunque frai primissimi a proporre la teoria della somatogenesi. Classificò i disturbi mentali in tre categorie: mania, melanconia e frenite (febbre cerebrale). L’intervento sulla patologia divenne dunque sempre più a carico dei medici che dei sacerdoti. Ad Ippocrate va riconosciuta la prima, benché grossolana, classificazione degli umori: riteneva che il funzionamento normale del cervello, e quindi la salute, dipendessero dal delicato equilibrio tra quattro umori, o fluidi corporei: il sangue, la bile nera, la bile gialla e la flemma. L’importante premessa fondamentale di questa classificazione è che il comportamento umano è profondamente influenzato dalle strutture e sostanze corporee e che il comportamento patologico è prodotto da una qualche forma di squilibrio o danno a livello fisico.
Da Galeno, l’ultimo dei medici, ai secoli bui
Nei sette secoli che seguirono, le dottrine ippocratiche furono accettate dalla comunità medica della Grecia e dell’antica Roma, fino ad arrivare a Galeno, considerato l’ultimo medico dell’età classica. Con la morte di Galeno, infatti, nel 200 d.C., si fa coincidere l’inizio dei secoli bui per la medicina e per lo studio e trattamento del comportamento patologico. La Chiesa acquistò sempre più potere ed il papato venne infine dichiarato indipendente dal potere dello Stato.
Chiesa, fede ed inquisizione
I monasteri cristiani, attraverso la loro opera di evangelizzazione e di educazione, finirono per sostituirsi ai medici come autorità competente per i disturbi fisici e mentali. Accoglievano ed assistevano i malati. Le cure che i monaci offrivano alle persone afflitte da disturbi mentali consistevano nel recitare loro delle preghiere, nel toccarli con sacre reliquie e somministrar loro decotti d’erbe durante la luna calante. Le famiglie abbandonavano i malati di mente ai santuari o li ripudiavano per paure e superstizioni, riducendoli a vagabondi, aggravando così le loro condizioni mentali.
Dal 1200 in poi, le persone, oppresse dall’instabilità sociale, dalle carestie e le pestilenze, si rivolsero nuovamente alla demonologia per spiegare questi disastri. La stregoneria era considerata una forma di eresia ed una negazione di Dio. Nel 1484 Papa Innocenzo VIII diede inizio alla “caccia alle streghe”. Due monaci domenicani al suo servizio redassero il Malleus Maleficarum, una guida per la caccia alle streghe. Questa guida specificava che ”la perdita improvvisa della ragione era sintomo della possessione diabolica” e che per espellere il demonio da quella persona andava messa al rogo. Le confessioni di alcune “indemoniate” per cui le stesse si sarebbero incontrate col diavolo o avrebbero partecipato ai sabba era interpretato, nel tardo Medioevo, come segno di stregoneria; una successiva analisi da parte di studiosi contemporanei porta ad interpretare le stesse affermazioni come deliri o allucinazioni. Da questo è stata desunta la presenza, in almeno alcuni soggetti, di una condizione psicotica. Tuttavia tra coloro che vennero processate erano più le persone sane che quelle “pazze”, costrette a dichiarare il falso sotto tortura.
La secolarizzazione e la nascita dei manicomi, ricettacolo della diversità
La stregoneria non rappresentava però il criterio primario per interpretare la malattia mentale. Infatti, sempre nello stesso periodo storico, parallelamente all’espansione delle città europee si assistette ad un progressivo processo di secolarizzazione e verso la metà del 1300 gli ospedali iniziarono ad essere sottoposti alla giurisdizione dello Stato. I “pazzi” venivano dunque tenuti in condizioni di sicurezza fino a che non avessero recuperato la ragione.
Dal 1400 al 1500 i lebbrosari vennero così trasformati in manicomi. Questi istituti ospitavano una massa eterogenea di individui mentalmente disturbati, ma anche mendicanti, che rappresentavano a quel tempo un grave problema sociale (a Parigi 30000/100000 abitanti!).
Il Convento St. Mary of Bethlehm nel 1547 fu trasformato da Enrico VIII in un manicomio che divenne una delle maggiori attrazioni turistiche di Londra; in maniera analoga la Torre dei Pazzi di Vienna.
I trattamenti medici praticati in questi manicomi erano spesso grossolani e dolorosi. Benjamin Rush, considerato il padre della psichiatria americana, riteneva che i disturbi mentali fossero causati da ”un eccessivo afflusso di sangue nel cervello”; di conseguenza il suo trattamento alla malattia mentale consisteva nel sottoporre il “pazzo” a dei salassi. Inoltre, Rush riteneva curare i malati incutendo loro paura. Uno dei metodi era quello di far capire al paziente che gli restava ancora poco da vivere: veniva dunque immerso, legato, in un serbatoio pieno d’acqua e vi veniva tenuto alcuni minuti, dopodiché veniva estratto e rianimato. Se non era già morto.
Ci possiamo chiedere a questo punto perché nei manicomi venissero “ricoverati” oltre ai “pazzi” anche i mendicanti.
Esiste una realtà, quella che viene considerata “la realtà” dalla collettività. Questa realtà è formata dall’insieme di più universi di conoscenza. E questa è la certezza. Nel momento in cui realtà diverse si presentano nella loro concretezza, portando con loro la possibilità di minare le fondamenta della “vera realtà”, il gruppo che ha oggettivato questa realtà divergente diventa il portatore di una definizione alternativa della realtà: la versione divergente si cristallizza in una realtà autonoma che, per il fatto stesso della sua esistenza nella società, costituisce una sfida allo stato di realtà dell’universo simbolico nella versione originaria. Questi gruppi eretici costituiscono non solo una minaccia teoretica all’universo simbolico, ma anche una minaccia pratica all’ordine istituzionale legittimato da esso. Nasce dunque la necessità di legittimare questa repressione, la quale implica la messa in moto di vari meccanismi concettuali, designati per difendere l’universo ufficiale dalla minaccia di quello eretico.
La mitologia, la teologia, la filosofia e la scienza sono esempi di alcuni tipi vistosi di meccanismi concettuali di mantenimento degli universi storicamente accessibili. La mitologia rappresenta la forma più arcaica di mantenimento e legittimazione degli universi. Il pensiero mitologico opera dentro la continuità tra il mondo umano e il mondo degli dei, mentre il pensiero teologico si pone come mediatore tra questi due mondi, proprio perché la loro originaria continuità ora appare spezzata: il corpo della conoscenza teologica è più lontano dal comune bagaglio di conoscenze della società e diventa così intrinsecamente più difficile da apprendere, rimane segreto in virtù della sua incomprensibilità. A differenza della mitologia, la teologia, la filosofia e la scienza diventarono proprietà di elite di specialisti, le cui conoscenze diventarono sempre più lontane dalle conoscenze degli uomini comuni.
Ci sono due meccanismi principali di conservazione degli universi: la terapia e l’annichilazione. La prima assicura che i devianti, reali e potenziali, rimangano entro le definizioni istituzionalizzate della realtà. E’ dunque una forma di controllo sociale e dato che si deve occupare delle deviazioni dalle definizioni ufficiali della realtà, deve per questo creare un meccanismo concettuale per spiegare queste deviazioni e difendere le realtà da esse sfidate. L’annichilazione si serve di un meccanismo analogo per liquidare concettualmente tutto ciò che si trova al di fuori di quell’universo. Nega la realtà di qualunque fenomeno, o interpretazione di qualunque fenomeno, che non rientra in quell’universo.
Pinel “libera i pazzi dalle catene”: il trattamento morale.
Pinel è considerato una figura di primo piano nell’ambito del movimento che propugnò il trattamento umanitario degli internati nei manicomi. Durante la Rivoluzione francese, nel 1793, venne nominato direttore del più grande manicomio di Parigi, la Bicetre. Pinel, al suo arrivo, trovò i pazienti incatenati alle pareti delle celle ed un anello attorno al corpo che li teneva fermi alle pareti. Non potevano sdraiarsi, neanche di notte. Il cibo con cui venivano nutriti consisteva in pane inzuppato in una brodaglia acquosa. Erano considerati come animali e non si pensava al fatto che per loro il cibo potesse essere buono o disgustoso.
Pinel fece togliere le catene ai reclusi e cominciò a trattarli come esseri umani. Persone fino ad allora considerate pericolose, giravano adesso indisturbate per i giardini dell’ospedale, senza fare male a nessuno. Pinel inoltre fu il primo a ritenere che i suoi pazienti fossero persone normali che dovevano essere avvicinate con compassione e comprensione e trattate con dignità, perché secondo lui la loro ragione era andata perduta in conseguenza a gravi problemi di ordine sociale e personale e che pertanto poteva essere restituita loro se venivano sostenuti con consigli e comprensione.
D’altro canto Pinel non è stato certo un modello di egualitarismo: tutti i sani principi fino ad ora esposti riguardavano esclusivamente gli esponenti delle classi elevate, mentre i più sfortunati continuavano ad essere oggetto di azioni di terrore e mezzi di coercizione basati sulla forza.
La psicogenesi: Mesmer, Charcot e l’ipnosi
Dalla fine del 1700 e per tutto il 1800, in Francia e in Austria si cominciò a pensare che la malattia avesse tutt’altre origini che quelle di una disfunzione organica. Cominciarono a nascere così nuove teorie che spiegavano i disturbi mentali come risultato di disfunzioni psicologiche, soprattutto per il fatto che molte persone risultavano colpite da attacchi isterici, per i quali non si era in grado di trovare alcuna causa organica. Franz Anton Mesmer, medico austriaco che esercitò a Vienna e a Parigi, riteneva che i disturbi isterici fossero causati ”dalla particolare distribuzione di un fluido magnetico universale, presente nel corpo”. Presiedeva riunioni avvolte dal mistero, durante le quali i pazienti sedevano in circolo attorno ad una tinozza coperta, dalla quale sporgevano delle verghe di ferro infilate in bottiglie piene di sostanze. Mesmer entrava nella stanza, estraeva dalla tinozza alcune verghe e con quelle toccava le parti malate dei pazienti. Malgrado ciò che possiamo pensare oggigiorno di questi metodi discutibili, Mesmer riuscì ad aiutare molte persone a superare problemi di natura isterica. Dato il setting nel quale lavorava coi suoi pazienti, Mesmer viene generalmente considerato il primo ad aver applicato l’ipnosi, o quantomeno dei processi altamente suggestivi.
Un altro medico, Parigino, che si dedicò all’isteria fu Jean Martin Charcot, indagando non soltanto l’anestesia e le paralisi, ma anche la cecità, la sordità, gli attacchi compulsivi ed i vuoti di memoria provocati dall’isteria. Inizialmente Charcot sposò la tesi somatogenica, ma quando alcuni suoi allievi gli mostrarono che era possibile provocare sintomi sperimentali in una paziente tramite l’ipnosi, cambiò opinione sull’isteria ed iniziò ad interessarsi a spiegazioni di natura non fisiologica per spiegare certi sintomi.
Parallelamente, a Vienna, un medico di nome Josef Breuer, occupandosi del caso di una giovane donna isterica, Anna O., assieme ad un suo allievo, Sigmund Freud, si accorse che sotto ipnosi la paziente era in grado di rivivere eventi traumatici rimossi e di liberarsi così del sintomo isterico. Questo rivivere una pregressa catastrofe emozionale, liberando la tensione emotiva prodotta dai ricordi apparentemente dimenticati di quegli eventi, fu chiamato catarsi e il metodo di Breuer divenne noto come metodo catartico.
Le prime definizioni di schizofrenia: Kraepelin e Bleuler
Per avere un primo abbozzo di definizione di schizofrenia dobbiamo aspettare solo pochi anni. Nel 1898 lo psichiatra Emil Kraepelin espose per la prima volta il concetto di dementia praecox. Con questo termine si identificavano diversi concetti diagnostici che nei decenni precedenti erano stati considerati come sintomatologie distinte. Il termine dementia praecox identificava appunto, secondo Kraepelin, il nucleo comune che le univa: un esordio precoce (praecox) ed un decorso contrassegnato da un progressivo deterioramento intellettivo (dementia). Trai sintomi principali osservati da Kraepelin nei pazienti affetti da dementia praecox vi erano allucinazioni, deliri, negativismo, difficoltà a focalizzare l’attenzione, comportamento stereotipato e disfunzioni emozionali.
La concezione dell’altra grande figura, Eugene Bleuler, rappresentò invece il tentativo di definire il nucleo del disturbo e di prendere le distanze dall’importanza data da Kraepelin all’età dell’esordio e al decorso, quali criteri per la definizione del disturbo stesso. Bleuler riteneva che il disturbo non avesse necessariamente un esordio precoce e che non progredisse inevitabilmente verso la demenza. Propose dunque un suo termine, schizofrenia, dal greco schìzein (diviso) e phrén (mente).
Poiché i sintomi della schizofrenia potevano variare notevolmente da un paziente all’altro, Bleuler dovette fornire una giustificazione per porre pazienti così dissimili dal punto di vista sintomatologico nella stessa categoria diagnostica. A questo scopo adottò il concetto metaforico di “interruzione dei fili associativi”, quelli che per Bleuler uniscono tra loro non solo le parole, ma anche i pensieri.
2. Sintomi e diagnosi: una prospettiva sintomatologica
Il DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) è un manuale ateoretico messo a punto dalla American Psychiatric Association con lo scopo di rendere più omogenei i criteri diagnostici in psichiatria e di uniformare i criteri di classificazione delle varie patologie. Per fare ciò, si attiene unicamente a criteri descrittivi, ordinati secondo una valutazione multiassiale che prevede 5 assi:
I° sindromi (disturbi transitori)
II° disturbi di personalità (strutturali)
III° condizioni mediche generali del paziente
IV° problemi psicologici ed ambientali (stressor)
V° valutazione globale del soggetto
Una parte fondamentale della diagnosi consiste nel capire in che modo i cinque assi interagiscono l’un l’altro nei confronti del paziente. Il principio che il DSM-IV utilizza per diagnosticare una possibile patologia è molto semplice: per rilevare un possibile disturbo, si fa riferimento ad una serie di indicatori previsti per il tipo di patologia sospetta, ognuno rappresentato da una proposizione che propone una possibile condizione del soggetto (ad esempio: episodi deliranti ripetuti per un periodo di sei mesi o più). Se il numero di indicatori soddisfatti è maggiore o uguale al numero di cut-off previsto per quella patologia, secondo il DSM il paziente è inquadrabile in quell’ambito patologico.
Gli assi a cui gli specialisti fanno riferimento per diagnosticare eventuali disturbi sono il I° ed il II°. Dato che l’asse I descrive i disturbi di tipo transitorio, mentre l’asse II descrive quelli di tipo strutturale, è facile capire che è possibile diagnosticare lo stesso ambito patologico sia sull’asse I che sull’asse II.
Evoluzioni di catalogazione: dal DSM-I al DSM-IV
Attualmente il DSM è arrivato alla sua quarta edizione. La prima edizione risale al 1952 e da quella, attraverso le seguenti, che si sono succedute ad intervalli di pubblicazione di sette anni, la schizofrenia ha subito un’evoluzione di interpretazione.
Nei primi decenni del secolo scorso, diverse figure di spicco del mondo psichiatrico americano estesero ulteriormente il concetto di schizofrenia proposto da Bleuler: notando che la sintomatologia dei pazienti schizofrenici poteva essere intesa come la combinazione di sintomi schizofrenici e affettivi, proposero il termine psicosi schizoaffettiva. E fu questa la definizione che venne inclusa nel DSM-I, riproposta senza alcuna alterazione nel DSM-II. Successivamente il concetto di schizofrenia fu ulteriormente ampliato da due altre pratiche diagnostiche. Innanzitutto i clinici statunitensi tendevano a diagnosticare la schizofrenia ogniqualvolta fossero presenti deliri o allucinazioni. Ma poiché questi sintomi, soprattutto i deliri, tendono a manifestarsi anche nei disturbi dell’umore, molti pazienti diagnosticati schizofrenici secondo i criteri del DSM-II, i realtà erano affetti da disturbi dell’umore. Secondariamente, secondo i criteri del DSM-II venivano diagnosticati schizofrenici anche i pazienti ai quali adesso, in base ai criteri del DSM-IV, verrebbe diagnosticato un disturbo di personalità schizoide e paranoide o schizotipico di personalità.
A partire dal DSM-III la concezione statunitense di schizofrenia ha subito delle evoluzioni, passando dalla precedente definizione iperinclusiva ad una più dettagliata, che restringe in quattro modi la gamma di pazienti a cui viene diagnosticato questo disturbo. Dal DSM-III in poi, la schizofrenia di tipo schizoaffettivo viene classificata come disturbo schizoaffettivo in una sezione distinta, quella dei disturbi psicotici.
La diagnosi del DSM-IV
La classificazione presente nel DSM-IV è rimasta praticamente inalterata dal DSM-III, con l’aggiunta del fatto che il DSM-IV richiede segni continuativi del disturbo per almeno 6 mesi perché si possa trarre la diagnosi. Questo criterio esclude quei pazienti che hanno un breve episodio psicotico, spesso correlato ad uno stress di estrema gravità (come la morte improvvisa di una persona cara), e che poi guariscono rapidamente.
Il DSM-IV distingue tra schizofrenia paranoide e disturbo delirante. Una persona con disturbo delirante è angosciata da persistenti deliri di persecuzione o da gelosia delirante, ossia dall’infondata convinzione che il proprio amante o coniuge sia infedele. Altri deliri sono quello di essere seguito, i deliri di tipo erotomanico (convinzione di essere amati da un estraneo o con uno stato sociale più alto) e i deliri somatici (convinzione che un organo interno sia affetto da una qualche grave disfunzione). L’individuo con disturbo delirante, a differenza del paranoide, non presenta eloquio disorganizzato o allucinazioni ed i suoi deliri sono meno bizzarri.
L’elemento fondamentale ai fini della diagnosi di schizofrenia paranoide è la presenza di deliri rilevanti, come deliri di persecuzione o deliri di grandezza (manifestazione esagerata del proprio potere e importanza). Alcuni pazienti sono tormentati da deliri di gelosia. Ai deliri possono accompagnarsi vivide allucinazioni uditive. Questi pazienti spesso sviluppano idee di riferimento: incorporano eventi ordinari all’interno di un sistema delirante e leggono un significato personale nelle più comuni attività altrui. Per esempio, pensano che frammenti di conversazione colti per caso si riferiscano a loro o che la frequente presenza di una persona in una strada che essi percorrono abitualmente significhi che sono sorvegliati. Il loro eloquio, benché pieno di riferimenti ai propri deliri, non è disorganizzato.
3. Fattori di stress biologici: una prospettiva biochimica-neuropsicologica
Il ruolo dei neurotrasmettitori nella schizofrenia: la serotonina e la dopamina
Teoria dell’attività dopaminergica: la teoria secondo la quale la schizofrenia sarebbe correlata all’attività della dopamina si fonda principalmente sulla conoscenza che i farmaci efficaci nel trattare la schizofrenia alterano l’attività dei sistemi dopaminergici. Le fenotiazine oltre ad alleviare alcuni sintomi della schizofrenia, producono effetti collaterali che assomigliano ai sintomi del morbo di Parkinson, ed è noto che una delle cause del parkinsonismo vada ricercata nei bassi livelli di dopamina in un particolare tratto cerebrale. Si suppone dunque che le fenotiazine riducano l’attività della dopamina. A causa delle loro analogie strutturali con la molecola della dopamina, le molecole della fenotiazina si sostituirebbero a quest’ultima bloccando così i recettori postsinaptici nei tratti dopaminergici. Partendo da questa ipotesi sull’azione dei farmaci che alleviano alcuni sintomi della schizofrenia, si può concepire la schizofrenia come il risultato di un eccesso di attività nei tratti nervosi dopaminergici. In un primo tempo si ipotizzò, dunque, che la schizofrenia fosse causata da un eccesso di dopamina, ma studi successiva hanno indotto a proporre, quali fattori nella schizofrenia, l’eccessivo numero, o l’ipersensibilità, dei recettori della dopamina anziché un livello elevato di questo neurotrasmettitore: appare più probabile, infatti, che l’anomalia risieda nei recettori dopaminergici piuttosto che nel livello di dopamina. L’eccessiva quantità dei recettori dopaminergici potrebbe però non essere responsabile di tutti i sintomi della schizofrenia: sembra essere correlata soprattutto ai sintomi positivi. Sviluppi più recenti della teoria della dopamina hanno riconosciuto la differenza esistente tra le varie vie neurali che usano la dopamina come neurotrasmettitore: la via mesolimbica è ritenuta quella più rilevante nella schizofrenia, e gli effetti delle fenotiazine sui sintomi positivi si osservano bloccando i recettori dopaminergici qui presenti. La via mesocorticale inizia nella stessa regione cerebrale della via mesolimbica ma proietta alla corteccia prefrontale. Questa a sua volta proietta alle aree limbiche che sono innervate da fibre dopaminergiche. Questi neuroni dopaminergici della corteccia prefrontale potrebbero essere ipoattivi e pertanto non essere in grado di esercitare un controllo inibitorio sui neuroni dopaminergici dell’area limbica. L’ipoattività dei neuroni dopaminergici nella corteccia prefrontale potrebbe anche essere la causa dei sintomi negativi. Queta proposta ha il vantaggio di rendere conto della simultanea presenza di sintomo positivi e negativi in un paziente schizofrenico. Un altro neurotrasmettitore coinvolto nel disturbo sembra essere la serotonina: i neuroni per la serotonina regolano infatti, esercitando una funzione modulatoria, i neuroni per la dopamina nella via mesolimbica.
Studio in vivo del cervello umano: le alterazioni strutturali nella schizofrenia e le tecniche di imaging
I tentativi di individuare in un’anomalia cerebrale la causa della schizofrenia ebbero inizio non appena la sindrome venne identificata, ma tali ricerche non si dimostrarono proficue. Negli ultimi due decenni però, grazie ai numerosi progressi metodologici, questo campo ha prodotto risultati promettenti. Una delle fonti di questi dati è l’esame post mortem dei pazienti schizofrenici: in questi, si sono notate alterazioni cerebrali e problemi strutturali nelle aree temporale e limbica, come l’ippocampo e l’amigdala, e nella corteccia prefrontale. Ma ancora più impressionanti sono le immagini ottenute con la tomografia assiale computerizzata e con la risonanza magnetica (TAC). La TAC aiuta a valutare le anomalie strutturali del cervello. Un fascio di raggi X viene fatto passare, radialmente, attraverso una sezione orizzontale del cervello, eseguendo una scansione elettronica a 360º. Un rivelatore mobile di raggi X, sul lato opposto, misura la dose di radiazione assorbita, rilevando così anche minime differenze nella densità dei tessuti. Il computer collegato allo scanner usa questi segnali per costruire un’immagine elettronica, dettagliata e bidimensionale, della sezione del cervello, ottimizzando i contrasti. La testa del paziente viene poi spostata, e la macchina procede alla scansione di un’altra sezione traversale di cervello.
Nella risonanza magnetica nucleare (NMR) il paziente viene posto all’interno di un grande magnete circolare, che con i suoi campi provoca il movimento degli atomi di idrogeno presenti nelle molecole del corpo. Quando il campo magnetico viene disattivato, gli atomi tornano alla posizione originale, producendo un segnale elettromagnetico. Tali segnali vengono letti dal computer e tradotti in immagini in bianco e nero dei tessuti cerebrali. In alcuni pazienti schizofrenici, soprattutto maschi, attraverso queste tecniche di indagine dal vivo si sono potute notare anomalie strutturali quali ventricoli laterali dilatati e strutture limbiche di volume ridotto, il che fa pensare a un deterioramento o atrofia del tessuto cerebrale. Bisogna però aggiungere che molti pazienti schizofrenici non differiscono dalle persone normali sotto questo aspetto e che la dilatazione dei ventricoli non è specifica della schizofrenia, poiché si ritrova anche nella TAC di pazienti affetti da altre psicosi, come ed esempio la mania.
Nella PET, tomografia a emissione di positroni, si possono misurare sia la struttura del cervello, sia la funzionalità cerebrale. Una delle sostanze metabolizzate dal cervello viene marcata con un isotopo radioattivo a rapido decadimento e iniettata nel circolo sanguigno. Le molecole radioattive della sostanza decadono emettendo una particella, chiamata positrone, che presto collide con un elettrone. In seguito alla collisione due particelle luminose ad alta energia fuoriescono dal cranio in direzioni opposte e vengono rilevate dallo scanner. Il computer analizza milioni di tali impulsi e li converte in una sequenza di immagini in movimento che rappresentano il funzionamento del cervello nella particolare sezione traversale esaminata e che vengono proiettate su uno schermo televisivo. Le immagini sono a colori, e le aree che appaiono colorate con tinte più vivide e calde rappresentano aree cerebrali in cui i tassi matabolici della sostanza iniettata sono più alti. Durante applicazioni della PET mentre i pazienti schizofrenici eseguono test psicologici, si sono notati bassi tassi metabolici nella corteccia prefrontale. Un’ipotesi di queste anomalie cerebrali è che esse derivino da un’infezione virale che invade il cervello e lo danneggia durante lo sviluppo fetale: il disturbo insorgerebbe solo nell’adolescenza o nell’età adulta perché, secondo Weinberger, la corteccia prefrontale è una struttura cerebrale che matura tardi, tipicamente nell’adolescenza. Pertanto, un danno in quest’area può rimanere silente fino alla fase dello sviluppo, durante la quale la corteccia prefrontale comincia a svolgere un ruolo più determinante ai fini del comportamento.
4. Fattori di stress psicologici: una prospettiva psicologica-sociale
I dati disponibili dimostrano che incrementi negli stress di vita possono provocare una ricaduta nella schizofrenia. Due fattori di stress che hanno giocato un ruolo importante nella ricerca sulla schizofrenia sono la classe sociale e la famiglia.
Stratificazione sociale e schizofrenia: due teorie
Da molti anni sappiamo che i tassi più alti di schizofrenia si riscontrano in quelle aree urbane dove vivono le persone appartenenti alle classi socioeconomiche di livello più basso. Questi risultati sono stati confermati in diverse culture da analoghi studi di comunità compiuti in paesi come Danimarca, Norvegia, Inghilterra. Le correlazioni tra classe sociale e schizofrenia sono costanti, ma è difficile interpretarle in termini di causa-effetto.
L’ipotesi sociogenetica si appoggia all’idea che l’appartenenza ad una classe sociale fortemente svantaggiata possa causare la schizofrenia. Il trattamento degradante che una persona riceve da altri, il basso livello di istruzione, la mancanza di ricompense e di opportunità: tutti questi elementi, nel loro insieme, possono rendere l’appartenenza alla classe sociale più bassa un’esperienza talmente stressante da favorire nell’individuo l’insorgere della schizofrenia. In alternativa, i fattori di stress incontrati da coloro che si trovano nella classe sociale più bassa potrebbero essere di natura biologica. Per esempio, i figli di madri la cui alimentazione in gravidanza è stata inadeguata sono a maggior rischio di schizofrenia.
Un’altra spiegazione viene proposta dalla teoria della selezione sociale. Durante lo sviluppo delle loro psicosi, le persone affette da schizofrenia a volte si abbandonano a una sorta di “deriva” che le porta a vivere nelle aree urbane dominate da povertà. I crescenti problemi cognitivi e motivazionali che affliggono questi individui ne compromettono le capacità di guadagno tanto da non poter più permettere loro di vivere altrove. Oppure, esse stesse scelgono di trasferirsi in aree dove saranno gravate da una pressione sociale minore. Un modo per risolvere il conflitto tra queste due teorie è quello di studiare la mobilità sociale delle persone schizofreniche. Molti studi hanno dato risultati contradditori. Uno studio più recente, attinente ad entrambe le teorie, ha impiegato una nuova metodologia che indaga simultaneamente classe sociale e retroterra etnico. Sono stati esaminati i tassi di schizofrenia di ebrei israeliani di retroterra etnico europeo e di ebrei provenienti dal Nord Africa e Medio Oriente immigrati più di recente in Israele. Questo secondo gruppo è vittima di pregiudizi e discriminazioni. In base all’ipotesi sociogenetica, il gruppo etnico svantaggiato dovrebbe presentare tassi più alti di schizofrenia in tutte le classi sociali, tuttavia dallo studio non è emerso questo quadro. Pertanto il rapporto tra classe sociale e schizofrenia può essere spiegato in parte con l’ipotesi sociogenetica: l’appartenenza a una determinata classe sociale sembra svolgere un ruolo quale fattore di stress, anche se è difficile scoprire il modo esatto in cui gli stress esercitino il loro effetto.
La madre schizofrenogenica
I primi teorici considerarono le relazioni familiari, specialmente quelle tra madre e figlio, di importanza decisiva nello sviluppo della schizofrenia, tanto che venne coniato anche il termine madre schizofrenogenica, per indicare un tipo di madre fredda, dominatrice e conflittuale, iperprotettiva, rigida e moralistica. Non ci sono stati studi in grado di suffragare questa teoria, comunque studi su famiglie di soggetti schizofrenici hanno rivelato delle differenze dalle famiglie normali: si ritrovano modalità incerte di comunicazione e livelli di conflittualità elevati. Da alcuni dati emerge che modalità di comunicazione inadeguate da parte dei genitori possono giocare un ruolo nell’eziologia delle schizofrenia. Anche se non bisogna mai dimenticare che l’ambiente familiare disturbato potrebbe essere la risposta a un bambino disturbato. E’ comunque importante il ruolo che svolge la famiglia nell’adattamento dei pazienti dopo la dimissione dall’ospedale: l’ambiente nel quale i pazienti si trovano a vivere dopo la dimissione ha un’importanza decisiva nel determinare un nuovo ricovero.
Le famiglie si possono differenziare in base all’emotività espressa (EE). ci sono infatti famiglie ipercritiche e ipercoinvolte nei confronti del paziente, cioè famiglie con un elevato grado di EE, e famiglie che non presentano queste caratteristiche, cioè famiglie con un basso livello di EE; in uno studio di follow up si è visto che solo il 10% dei pazienti che erano tornati in famiglie con un basso livello di EE avevano avuto una ricaduta, mentre il 58% dei pazienti tornati in famiglie con un livello elevato di EE fecero ritorno in ospedale. La EE è causale, o piuttosto gli atteggiamenti dei familiari sono una reazione al comportamento dei pazienti? Uno studio ha evidenziato che c’è un rapporto bidirezionale: i commenti critici dei familiari sollecitano livelli più elevati di pensieri inconsueti nei pazienti, e i pensieri inconsueti espressi dai pazienti provocano un maggior numero di commenti critici.
5. I deliri: una prospettiva filosofico-psicoanalitica
Il delirio trae la sua etimologia da una metafora contadina, dall’atto del “de-lirare”, cioè oltrepassare la lira, il confine del terreno.
Tentativi falliti di traduzione
Nel delirio ci sono modalità specifiche, anche se anomale, di organizzare percezioni, immagini, pensieri e credenze, affetti e umori secondo principi propri, che non seguono i criteri dell’argomentare condivisi dalla società.
Riferendoci alla teoria di Freud, secondo la quale il nostro meccanismo psichico si forma attraverso successive stratificazioni, possiamo pensare al delirio come al risultato di una mancata traduzione di una parte del materiale della storia individuale della persona. Questa mancata traduzione provoca una rimozione che lascia come un “vuoto” dove in realtà rimangono relitti del passato non trascritti, non elaborati. Il vuoto si manifesta nel presente con la coazione a ripetere, il tentativo attuale di controllo di conflitti passati non risolti, ed il delirio risulta dunque essere il tentativo fallito di tradurre se stessi nel presente. Nel delirio si cercano preoccupazioni e interessi al di fuori del presente, alterando il normale scorrere del tempo: il futuro viene stravolto perché considerato un semplice prolungamento del presente inaccettabile, avvertito come permanente. Il passato, allo stesso tempo, non viene storicizzato, dato che il rimosso è ancora carico della scarica energetica, perché non elaborato, non tradotto e perciò continua a convivere col presente.
Regime I, Regime II: ruminazione e principio di realtà
Bodei modifica l’impianto teorico di Freud suddividendo l’apparato psichico non in modo topico ma in due regimi: il Regime I, che opera costantemente al tentativo di ristabilire un equilibrio tra l’”irrisolto” e l’attuale. Sua caratteristica è la rimuginazione e si esprime nel sogno, nel delirio e nelle passioni. Il Regime II è dominato dalla coscienza vigile, la ragione obbedisce al principio di realtà, al disincanto del mondo, tenta di dare al regime del mondo finestre di senso definite.
E’ probabile che il delirio sia il risultato di un fallimento nel tentativo di risolvere il rimosso, quando questo non abbia trovato sfogo come sintomo locale di compromesso. Un trauma risveglia ferite non completamente cicatrizzate, nel delirante il proprio mondo non solo vacilla ma viene messo al bando per essere sostituito da un altro. Si arriva alla creazione di una realtà diversa e nuova, in cui le caratteristiche più intollerabili sono sostituite da altre più consone ai propri desideri.
La strada alternativa alla verità
Quando l’ammalato crede così tenacemente al proprio delirio, ciò non avviene per un sovvertimento delle sue capacità di giudizio e non deriva da ciò che di errato vi è nel delirio stesso: è il nucleo di verità che è nel delirio (la verità del rimosso) ad essere la fonte di persuasione del malato; proprio perché questa è stata così a lungo rimossa, quando arriva alla coscienza in forma travisata è come una molla che si espande ed il sentimento di convinzione del malato ne esce rafforzato. Attraverso il delirio si tenta dunque di arrivare alla verità percorrendo una strada alternativa, dato che l’accesso diretto a questa verità è inibito dal guscio protettivo del falso che la avvolge.
Il delirio è sì dunque un andare oltre la lira, il terreno coltivato dall’intelletto, ma non un vagare incontrollato.
Logica e affetti: quattro teorie
Nel 1956 Bateson inizia ad attribuire la schizofrenia ed il delirio agli effetti del doppio legame. Quando una madre sostiene di amare il suo bambino, ma non lo lascia crescere come persona indipendente in realtà brama il bambino per sé, non lo ama per ciò che è. Vengono dunque lanciati messaggi contraddittori: scattano così delle trappole relazionali che da ricatti unilaterali diventano reciproci, chiudendo entrambi in una gabbia senza uscite. In termini tecnici il punto centrale della teoria di Bateson è che c’è una discontinuità tra la classe e i suoi elementi.
La teoria dell’iperinclusione di Cameron prevede l’incapacità di scegliere gli elementi pertinenti di un concetto eliminando quelli meno pertinenti ad esso: ciò si verifica nelle schizofrenie acute. Nelle schizofrenie croniche si ha invece il pensiero ipoinclusivo, dove si applica la categoria di “mobile” ai tavoli, ma non ai cassettoni.
Secondo Frith, il delirante non è in grado di filtrare l’enorme flusso di informazioni che gli giunge dal mondo interno ed esterno. La coscienza è desta ed è in grado di accogliere molto di ciò che normalmente è considerato insignificante. La natura concreta del pensiero schizofrenico non è altro che il risalto dato ad elementi impropri dell’iperinclusione. L’abnorme aumento di consapevolezza dei processi mentali produce una ridondanza di informazioni che il delirante non è in grado di catalogare.
Secondo von Domarus e Arieti l’anomalia del pensiero schizofrenico è la presenza di una logica fondata sull’identità dei predicati e delle proposizioni, in base alla quale, ad esempio, i tavoli ed i cani vengono inseriti nella stessa categoria per la caratteristica di avere quattro zampe. Questo presuppone che i deliri siano il risultato di una regressione a fasi filogeneticamente e culturalmente superate: il pensiero paleologico.
Comprensione del delirio
Ognuno di noi ha l’esigenza di venire a contatto con pensieri e affetti abissali in modo non traumatico. Questo bisogno viene soddisfatto oltre che dal sogno, dalla religione, dalla poesia e dall’arte. La sublimazione estetica, infatti, rende questi pensieri avvicinabili senza pericoli, rafforzando le difese psichiche.
Riconoscendo dunque la ricchezza e la complessità di ogni individuo, non si dovrebbe tentare di persuadere il malato dell’assurdità del suo delirio, ma ricostruire il nucleo di verità del delirio attraverso la deformazione subita dagli schemi logico-affettivi normali: comprendere il delirio significa perciò storicizzarlo e trasformarlo, tarandolo sulla biografia di ciascuno, commisurandolo al sistema di regole che si manifesta in ogni persona. Solo così il delirio, scaricandosi, può spontaneamente sfociare nella guarigione: lo schizofrenico, infatti, non solo produce, ma destruttura anche lo stato delirante. Il delirio si manifesta come un sintomo di malattia, ma anche come tentativo paradossale di ricostruire quell’integrità psichica entro un mondo vivibile.
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